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[ Invalid reCAPTCHA Secret key. ]というエラーが表示されることがありますが、再度「入力内容を確認する」ボタンを押すとそのまま確認画面へ進むことができます。(確認画面に進まない場合は、お手数ですが入力補助機能を使用せず再登録をお願いいたします。)
基本情報
| 報告年月日 | |
|---|---|
| 学生氏名必須 | |
| フリガナ必須 | |
| 生年月日 | |
| 大学名必須 | |
| 加入者番号加入者番号とは? |
※半角数字14桁(7桁-2桁-5桁の番号) ※ハイフンなし |
事故の概要
| 区分必須 | |
|---|---|
| 事故日必須 | 年 月 日 |
| 事故時刻 | |
| 発生場所必須 | |
| 事故場所必須 | |
| 相手様のお名前・ご連絡先※賠償の場合のみ |
お名前
ご連絡先
|
| 警察の有無※賠償のみ | |
| 事故状況・詳細必須※大文字175文字まで |
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