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基本情報
報告年月日 | |
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学生氏名必須 | |
フリガナ必須 | |
生年月日 | |
大学名必須 | |
加入者番号加入者番号とは? |
※半角数字14桁(7桁-2桁-5桁の番号) ※ハイフンなし |
ご請求内容
※1つの病気(症状)・ケガにつき、1つのご請求内容をご登録ください。
※2件以上をご請求の場合は下部の「+ご請求内容を追加」からご登録ください。
区分必須※ケガを伴わない歯科治療通院(虫歯等)は請求不可 | |
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ケガをした日必須 | 年 月 日 |
初診日必須※初診日から60日目を含む月末までの請求が可能 | 年 月 日 |
入院期間 | 年 月 日 〜 年 月 日 |
健康保険証使用必須※健康保険証を使用した時のみ請求可 | |
発生場所※ケガの場合のみ記載 | |
当時の状況※ケガの場合のみ記載 | |
内容・症状必須※大文字175文字まで |
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