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基本情報
報告年月日 | |
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学生氏名必須 | |
フリガナ必須 | |
生年月日 | |
大学名必須 | |
加入者番号加入者番号とは? |
※半角数字14桁(7桁-2桁-5桁の番号) ※ハイフンなし |
事故の概要
区分必須 | |
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事故日必須 | 年 月 日 |
事故時刻 | |
発生場所必須 | |
事故場所必須 | |
相手様のお名前・ご連絡先※賠償の場合のみ |
お名前
ご連絡先
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警察の有無※賠償のみ | |
事故状況・詳細必須※大文字175文字まで |
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